Додаток 1
до Типової програми
ТИПОВА ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи,
які контактують з дітьми)
Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
- Інформація про дитину:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
ÿ дитина з інвалідністю;
ÿ дитина-сирота;
ÿ дитина, позбавлена батьківського піклування;
ÿ інше: _________________________________________________________.
- Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
найменування посади: ____________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________.
Опис ситуації: ____________________________________________________
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
- Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
ÿ тілесні ушкодження;
ÿ страх, уникання контакту;
ÿ розповіді про образи/тиск;
ÿ інше: _________________________________________________________.
- Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
ÿ поінформовано відповідальну особу закладу;
ÿ поінформовано батьків/інших законних представників;
ÿ поінформовано службу у справах дітей;
ÿ поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;
ÿ інше: _________________________________________________________.
| _____________________ (підпис особи, яка заповнює первинне повідомлення) |
_____________________ (дата) |